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A saúde é um dos maiores bens jurídicos que o homem possui. Por esse motivo, a procura por planos de saúde aumentou consideravelmente, seja por intermédio do benefício concedido pelo empregador ao empregado, seja por adesão espontânea.
Somado a essa procura vieram também as reclamações por parte dos usuários dos convênios.
Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei 8078/90) e Lei dos Planos de Saúde – LPS (Lei 9.656/98).
O conveniado tem o direito de receber todas as informações referentes ao serviço contratado. Quando recebe alguma negativa de procedimento solicitado, deve ser informado sobre o motivo dessa recusa.
O artigo 6º do CDC considera como direitos básicos do consumidor:A informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, proteção contra publicidade enganosa e abusiva bem como práticas e cláusulas abusivas, modificação de clausulas que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes.
Neste sentido, os planos de saúde devem fornecer informações claras sobre a cobertura de consultas e exames, limites e reembolsos, doenças pré-existentes e tempo de carência.
Um direito inserido na LPS e que poucos sabem é que se o plano incluir atendimento obstétrico, deve haver a cobertura assistencial ao recém-nascido até 30 dias após o parto.
A LPS institui a obrigatoriedade de cobertura de atendimento dos planos de saúde nos casos de emergência e urgência.
Mesmo com a vigência de leis protetivas, muitas operadoras de planos de saúde aindainserem cláusulas abusivas em seus contratos. Em ações judiciais são condenadaspor negligência e danos morais, pois quando mais precisa do convênio,o cidadão não pode contar com a cobertura, ficando o consumidor em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade. Lembrando que este é a parte mais frágil da relação de consumo.
Um exemplo é a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. O STJ, já considerou abusiva essa clausula editando a súmula 302.
A recusa de atendimento pode ser aceita se ocorrer o atraso de pagamento por mais de 60 dias, podendo ser consecutivo ou não, num período de 12 meses.Uma única parcela em atraso não justifica suspender o atendimento ao cliente, assim como submeter o segurado a novo período de carência.
Importante esclarecer que nos planos assinados antes da entrada em vigor da LPS, parte da doutrina adverte que se deve cumprir o que consta no contrato, desde que não haja abusos que afrontem princípios gerais do direito e o CDC. É uma tradição no direito brasileiro a proteção contra a retroatividade da lei. Já parte dissidente da doutrina entende de modo diverso.
Na dúvida procure um(a) advogado(a) de sua confiança.
Comissão de Defesa do Consumidor da OAB Franca
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